Presentazione Podalica, ecco le opzioni ✿

Cosa si intende per presentazione podalica del feto?

La maggior parte dei bambini si posiziona nell’utero in modo da rivolgere la testa verso la cervice uterina e presentandola dunque per prima al canale del parto.
Tuttavia alcuni feti si posizionano in maniera capovolta, confrontando non la testa ma il podice.

 

In questo caso si parla di presentazione podalica ed in base alla parte presentata si distingue in:

• presentazione podalica completa: natiche e piedi
• presentazione podalica incompleta: varietà natiche, varietà piedi, varietà ginocchia, varietà miste (rischio di procidenza di piccole parti)

 

Le ragioni di questo tipo di presentazione del feto non sono del tutto chiare, tuttavia esistono dei fattori che possono influenzare il posizionamento all’interno dell’utero:

• Epoca gestazionale<37 settimane
• Polidramnios (Liquido amniotico in quantità superiore alla media)
• Gemellarità
• Patologie malformative a carico dell’utero o della pelvi
• Impianto placentare anomalo come placenta previa, o anomalie dell’adesione placentare come placenta accreta, percreta o increta.
• Malformazioni del feto

 

 

In Italia, secondo i dati dei certificati di assistenza al parto (CedAP), nel 2007 una presentazione podalica era presente nel 4,01% dei parti avvenuti in ospedale.

Nel 94,1% dei casi di presentazione podalica si è ricorsi al taglio cesareo (TC) ; questa percentuale è dell’88% in Regno Unito. La proporzione di feti in presentazione podalica decresce con il progredire dell’età gestazionale.

 

Quali sono le opzioni per il parto?

Comunemente, in caso di presentazione podalica, si ricorre ad un taglio cesareo elettivo per ridurre i rischi che possono derivare da un parto spontaneo con presentazione anomala.

Il taglio cesareo elettivo si è dimostrato migliore rispetto al parto vaginale in caso di feto a termine in presentazione podalica in un trial clinico comprendente più di 2000 donne ed eseguito in 121 centri in 26 Stati; le complicazioni materne sono risultate simili nel gruppo sottoposto a TC e in quello che ha avuto un parto spontaneo.

 

Un altro studio condotto su 2502 donne con parto vaginale programmato, ha mostrato che il 71% di loro ha partorito spontaneamente.

Sono stati riscontrati effetti avversi in 165 casi (6,5%).

I fattori associati agli effetti negativi sul feto sono stati l’origine geografica, l’EG inferiore a 39W, peso fetale inferiore al 10° centile, strutture con meno di 1500 parti l’anno.

Questo studio ha concluso che gli outcomes avversi nel feto non sono associati a fattori ostetrici prenatali o perinatali.

 

In Italia il parto vaginale in caso di presentazione podalica del feto è possibile solamente se al momento dell’ingresso in ospedale il podice è già visibile all’introito vaginale.

In alcuni Stati come il Canada, invece, è possibile il parto vaginale in caso di presentazione podalica del feto nel caso in cui il travaglio insorga dopo la 34w, madre e feto non presentino patologie, la presentazione podalica  sia completa.

 

Ma cosa accade durante la nascita di un feto podalico?

Il parto di un feto in presentazione podalica risulta più difficoltosa per il bambino, poiché la testa è la parte più grande del corpo e durante un parto vaginale normale questa si presenta per prima. Nella presentazione podalica invece, la testa è l’ultima parte del corpo che affronta il canale del parto. E’ importante che la donna non spinga fino a quando il podice non è visibile all’introito vaginale, e dunque la dilatazione cervicale sicuramente completa.

A questo punto, l’ostetrica, senza fare trazione, aiuterà il disimpegno degli arti inferiori e di un ansa di cordone ombelicale e sorreggerà il corpo del bambino mantenendolo al caldo.

Attraverso manovre specifiche l’ostetrica aiuterà poi il disimpegno delle spalle e infine della testa fetale (Manovra di Mauriceau-Smellie-Veit, tecnica ostetrica utilizzata per facilitare l’espulsione della testa fetale).

 

Quali sono i rischi di un parto vaginale con presentazione podalica e quali invece quelli di un taglio cesareo?

In caso di parto vaginale le possibili complicanze sono:

• Procidenza di piccole parti (i piedi del feto protrudono in vagina)
• Aumento dei tempi del parto in quanto i tempi di espulsione del podice dipendono dalle dimensioni del feto.
• Innalzamento o sbarramento degli arti superiori che determinano l’arresto della progressione del parto.
• Deflessione della testa o  rotazione sacrale dell’occipite (situazioni in cui la testa del feto si posiziona in maniera non ottimale per il parto).

 

Nel caso di un taglio cesareo elettivo invece i rischi riguardano l’intervento chirurgico:

• Sanguinamento eccessivo
• Infezione e deiscenza della ferita
• Reazioni allergiche ai farmaci
• Aumento del tempo di ospedalizzazione
• Aumento del tempo di ripresa delle attività quotidiane

 

Come riconoscere la posizione del feto?

Molte donne percepiscono la posizione del feto all’interno dell’utero senza bisogno di eseguire un’ecografia.

Per confermare una presentazione podalica è però necessario l’esame ecografico. Alcuni segni che indicano una presentazione podalica sono:

• Movimenti fetali dolorosi, localizzati nella parte bassa del bacino o sotto l’ombelico;
• Ballottamento della testa sotto l’arcata costale invece che a livello pubico;
• Battito Cardiaco Fetale percepito al di sopra della linea ombelicale;
• Reperimento del podice all’esplorazione vaginale.

 

Modificare la presentazione del feto

Si ricorda che la presentazione podalica viene  sempre confermata dall’ecografia e bisogna tener presente che anche negli ultimi giorni che precedono il termine di gravidanza può avvenire una versione spontanea ed il feto si presenti cefalico.

A tutte le donne con gravidanza senza complicazioni e feto singolo in presentazione podalica deve essere offerta la versione cefalica per manovre esterne a partire da 37 settimane, effettuata con monitoraggio fetale continuo e disponibilità di sala operatoria.

La versione cefalica è controindicata in donne con una cicatrice o un’anomalia uterina, con compromissione fetale, membrane rotte, sanguinamento vaginale e problemi medici.

La tecnica consente di far ruotare il feto nell’utero manipolando l’addome materno.

 

Il benessere fetale viene monitorato durante tutto l’arco della procedura e alla gestante vengono somministrati farmaci tocolitici per ridurre l’insorgenza di contrazioni. Le complicazioni sono rare e includono l’insorgenza di travaglio di parto, anomalie del battito cardiaco fetale.

La versione cefalica per manovre esterne effettuata a 37 settimane con feto singolo e senza fattori di rischio è efficace nella riduzione delle presentazione non cefaliche alla nascita e del ricorso a taglio cesareo.

 

Le tecniche posturali non si sono mostrate efficaci nel ridurre le presentazioni podaliche a termine e i tagli cesarei.

La moxibustione, tecnica della Medicina Tradizionale Cinese che consiste nel surriscaldare tramite un sigaro punti-chiave dell’agopuntura, effettuata a 32-33 settimane di età gestazionale, può essere efficace nell’aumentare il tasso di rivolgimenti cefalici e nel ridurre le presentazioni podaliche a termine e il ricorso a manovre esterne di rivolgimento, ma le informazioni disponibili derivano da studi eterogenei di difficile interpretazione. Anche le informazioni sulla accettabilità della pratica da parte delle donne sono incerte.

Inoltre, l’offerta sistematica del trattamento delle presentazioni podaliche con moxibustione imporrebbe a 32-33 settimane una valutazione routinaria della presentazione fetale, pratica sulla quale non sono disponibili informazioni sul rapporto benefici/rischi.

Questi motivi impediscono di formulare una raccomandazione a favore o contro la moxibustione per favorire la versione spontanea del feto in presentazione podalica.

 

Concludendo, una presentazione podalica del feto a termine di gravidanza non significa obbligatoriamente il ricorso ad un taglio cesareo.

Il medico curante e l’ostetrica forniranno indicazioni in merito alle opzioni disponibili per modificare la presentazione fetale (rivolgimento per manovre esterne, moxibustione) e forniranno le informazioni necessarie a compiere una scelta informata.

 

 

Fonti Bibliografiche

– ISS, SNLG. Linea Guida 20, Gravidanza Fisiologica (2011).

– Factors associated with adverse perinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2012;207:285.e1-9. Azria E, Le Meaux J-P, Khoshnood B, et al.

– Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375–83 Term Breech Trial Collaborative Group.